Drop-in Program Registration

Registration information will remain confidential and secure.

(La información de inscripción permanecerá confidencial y segura.)

Fall Activities [Actividades de Otoño]

Bike rides on the Southwest Corridor

Youth ages 7-18

Mildred C. Hailey Apartments Youth Drop-In Center

30 Bickford St, Boston, MA 02130

Thursdays, September 22nd - October 6th

4pm-6:30pm

(For Mildred C. Hailey Apartment Residents, Family, and Friends)

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Paseos en bicicleta por el Corredor Sureste

Jóvenes de 7 a 18 años

Centro Juvenil de los Apartamentos Mildred C. Hailey

30 Bickford St, Boston, MA 02130

Jueves, 22 de Septiembre - 6 de octubre

4pm-6:30pm

(Para los residentes, familiares y amigos de los Apartamentos Mildred C. Hailey)

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Learn-to-bike lessons & games; Bike rides on the Southwest Corridor

Youth ages 7-18

Urban Edge Parking Lot

Corner of Columbus Ave & Ritchie St

Saturdays, May 7th- June 11th

10am-12pm

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Lecciones y juegos para aprender a andar en bicicleta; Paseos en bicicleta por el Corredor Suroeste

Jóvenes de 7 a 18 años

Estacionamiento de Urban Edge

Esquina de Columbus Ave y Ritchie St

Sábados, 1 de octubre- 29 de octubre

10am-12pm

-

I am signing up to participate in the following Drop-in sessions:
[Me estoy inscibiendo para participar en las siguientes sesiones:]
*

Thursdays Biking ( for Mildred C. Hailey Apartments residents, friends & family [Jueves y/o Viernes- Ciclismo ( para residentes, amigos y familiares de los apartamentos Mildred C. Hailey)]

Saturdays- Biking @ Urban Edge [Sábados- Ciclismo en Urban Edge]

Basic Participant Information (Información del Participante)

Participant First Name (Nombre) *

Preferred Name (Nombre Preferido)

Participant Last Name (Apellido) *

Date of Birth (Fecha de Nacimiento) * +

Phone Number *

Are you participating as an adult chaperone and signing up ONLY yourself? (Please only check if you are an adult signing up to participate in the activity and have already signed up youth. Youth must be registered separately by a parent/guardian.)

¿Participa como acompañante adulto y se inscribe SOLO usted mismo? (Solo marque si es un adulto que se inscribe para participar en la actividad y ya ha inscrito a un joven. Los jóvenes deben ser inscritos por separado por un padre/tutor).

Yes

If you are an adult chaperone, participating in the activity, who does not need to sign up any youth, please fill out this form with all of your information as it pertains to "Participant".

If you are a parent signing up youth, and plan to chaperone, please uncheck the box, and proceed to fill out the form with youth's information as it pertains to "Participant". At the end you will have a chance to indicate you plan on participating with your youth.

[Si usted es un acompañante adulto que participa en la actividad y no necesita inscribir a ningún joven, complete este formulario con toda su información en lo que respecta a "Participante".

Si usted es un padre/tutor que inscribe a un joven y planea ser un acompañante, desmarque la casilla y proceda a completar con la información del joven en lo que respecta al "Participante". Al final, tendrá la oportunidad de indicar que planea participar con su joven.]

Email *

Parent/guardian gives permission for youth 13 and over to walk home on their own [El padre/tutor da permiso para que los jóvenes de 13 años o más caminen a casa solos] *

Yes

No

Gender (Genero) *

Male (Masculino)

Female (Femenina)

Non-Binary (No binario)

Ethnicity (Origen Étnico) *

Child Lives With (El joven vive con) *

Type of School (Tipo de escuela) *

Current School (Nombre de la Escuela) *

Current Grade (Grado) *

How did you hear about this program? [¿Cómo se enteró de este programa?] *

Please check all that apply: (Por favor marque todos los que apliquen) *

Allergies (Alergias)

Physical Restrictions (Restricciones físicas)

Asthma (Asma)

Medications (Medicamentos)

Mental Health Concerns (Problemas de salud mental)

No health concerns (No hay problemas de salud)

Please explain any health concerns [Por favor explique alguna preocupación de salud]

I want to register a second child [Quiero registrar un segundo joven]

Yes

Participant First Name (Nombre) *

Preferred Name (Nombre Preferido)

Participant Last Name (Apellido) *

Date of Birth (Fecha de Nacimiento) * +

Parent/guardian gives permission for youth 13 and over to walk home on their own [El padre/tutor da permiso para que los jóvenes de 13 años o más caminen a casa solos] *

Yes

No

Gender (Genero) *

Male (Masculino)

Female (Femenina)

Non-Binary (No binario)

Ethnicity (etnicidad) *

Child Lives With (El joven vive con) *

Type of School (Tipo de escuela) *

Current Grade (Grado) *

Please check all that apply: (Por favor marque todos los que apliquen) *

Allergies (Alergias)

Physical Restrictions (Restricciones físicas)

Asthma (Asma)

Medications (Medicamentos)

Mental Health Concerns (Problemas de salud mental)

No health concerns (No hay problemas de salud)

Please explain any health concerns [Por favor explique alguna preocupación de salud]

I want to register a third child [quiero registrar a un tercer joven]

Yes

Participant First Name (Nombre) *

Preferred Name (Nombre Preferido)

Participant Last Name (Apellido) *

Date of Birth (Fecha de Nacimiento) * +

Parent/guardian gives permission for youth 13 and over to walk home on their own [El padre/tutor da permiso para que los jóvenes de 13 años o más caminen a casa solos] *

Yes

No

Gender (Genero) *

Male (Masculino)

Female (Femenina)

Non-Binary (No binario)

Ethnicity (etnicidad) *

Child Lives With (El joven vive con) *

Type of School (Tipo de escuela) *

Current Grade (Grado) *

Please check all that apply: (Por favor marque todos los que apliquen) *

Allergies (Alergias)

Physical Restrictions (Restricciones físicas)

Asthma (Asma)

Medications (Medicamentos)

Mental Health Concerns (Problemas de salud mental)

No health concerns (No hay problemas de salud)

Please explain any health concerns [Por favor explique alguna preocupación de salud]

Primary parent/guardian information (who the child lives with most often) (Información principal de los padres/responsables (con quién vive el niño con más frecuencia))

Primary Guardian First Name (Nombre del responsable primario) *

Primary Guardian Last Name (Apellido del responsable primario) *

Relationship to youth (Relación al joven) *

Primary Phone (Teléfono Principal) *

Primary email (Correo electrónico principal) * 🛈

Household Neighborhood (Vecindario) *

Address (dirección) *

City (Ciudad) *

State (Estado) *

Zip Code (Código Postal) *

Housing Characteristics (Características de la vivienda) *

Housing Development Name [Nombre de la urbanización] *

Youth will have the option to rock climb the last few weeks in October. Please fill out this waiver.

YES will provide transportation from MCH to the climbing gym and back.

I have completed the waiver for Rock Spot *

Yes

Absolutely!

I'll go and do that right now

Of course!