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Formulario de consentimiento para vacunas
Regréselo a la enfermera de la escuela
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Cisgénero (igual que sexo asignado al nacer)
Género no-conforme/no-binario
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RAZA (seleccione):
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Indio Americana o Nativa de Alaska Nativa Hawaiana e Islas del Pacífico
Asiática
Afroamericana
Nativa Hawaiana e Islas del Pacífico
Blanco
Alguna otra raza
Prefiero no responder
ETNICIDAD (seleccione):
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Hispano o Latino
No Hispano o Latino
Desconocido
Prefiere no responder
Nombre del Padre/Guardian
Número de teléfono durante el día
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Seguro médico
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ACE American Ins. Co
AETNA
Blue Cross Blue Shield of RI
Cigna Carelink
Harvard Pilgrim
Medicare
Neighborhood Health Plan of RI
Tricare
Tufts
United Healthcare
Otro
Sin Seguro
Número de identificación
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Grupo # (si corresponde)
EVALUACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE PARA ELEGIBILIDAD DE LA VACUNA Debe completar esta sección
1. ¿Tiene alergias a medicamentos, alimentos, o a cualquier vacuna?
*
Si
No
Si es sí, explique
Si es sí, explique
2. ¿Ha tenido alguna vez reacciones graves a una vacuna?
*
Si
No
Si es sí, explique
Si es sí, explique
3. En los últimos tres meses, ¿Ha tomado medicamentos para tratar la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn o psoriasis?
*
Si
No
4. ¿Tiene el paciente, un hermano/a o padre/madre que alguna vez ha tenido convulsiones o problemas cerebrales?
*
Si
No
5. ¿Tiene cáncer, leucemia, HIV/SIDA o cualquier otra afección del sistema inmune?
*
Si
No
6. En el último año, ¿Recibió una transfusión de sangre, hemoderivados o inmunoglobulina (gamma)?
*
Si
No
7. En las últimas cuatro semanas, ¿Recibió alguna vacuna o tomó un medicamento antiviral?
*
Si
No
Si es sí, explique:
Si es sí, explique:
8. ¿Tiene un problema de salud a largo plazo con una enfermedad pulmonar, cardíaca, renal o metabólica (ej., diabetes), asma, un trastorno de la sangre, no tiene bazo, deficiencia de componentes del complemento, un implante coclear o una fuga de líquido cefalorraquídeo?
*
Si
No
9. ¿Está en terapia de aspirina a largo plazo?
*
Si
No
10. ¿Tiene un padre, hermano o hermana con un problema del sistema inmunológico?
*
Si
No
Le gustaria al paciente recibir la vacuna contra la influenza (gripe)?
*
Si
No
Le gustaria al paciente recibir la vacuna contra el COVID?
*
Si
No