Formulario de consentimiento para vacunas
Regréselo a la enfermera de la escuela

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Por favor escriba toda la información.

SEXO (asignado al nacer) *
(opcional) IDENTIDAD DE GÉNERO:
RAZA (seleccione): *
ETNICIDAD (seleccione): *

EVALUACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE PARA ELEGIBILIDAD DE LA VACUNA Debe completar esta sección

1. ¿El paciente es alérgico a algún medicamento, alimento, componente de la vacuna o al látex? *
2. ¿El paciente ha sufrido alguna reacción grave a alguna vacuna en el pasado? *
3. ¿El paciente sufre de algún problema de salud crónico relacionado con una enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o metabólica (por ejemplo, diabetes), asma, algún trastorno sanguíneo, falta de bazo, implante coclear o pérdida de líquido cefalorraquídeo? *
4. ¿El paciente se encuentra bajo tratamiento prolongado con aspirina? *
5. ¿El paciente, un hermano o uno de sus padres han sufrido convulsiones? *
6. ¿El paciente ha tenido algún problema cerebral o del sistema nervioso? *
7. ¿Se le ha diagnosticado al paciente alguna afección cardiaca (miocarditis o pericarditis) o ha padecido síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) tras una infección por el virus causante de la COVID-19?
 
8. ¿El paciente tiene alguna afección del sistema inmunitario como cáncer, leucemia, infección por el VIH-sida o cualquiera otra afección del sistema inmunitario? *
9. En los últimos 6 meses, ¿el paciente ha tomado medicamentos que afecten al sistema inmunitario, como prednisona, otros esteroides o medicamentos contra el cáncer; medicamentos para tratar la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn o la psoriasis; o se ha sometido a tratamientos de radiación? *
10. ¿Los padres o hermanos del paciente tienen alguna afección del sistema inmunitario? *
11. En el último año, ¿el paciente ha recibido inmunoglobulina (gamma), una transfusión de sangre/hemoderivados o un medicamento antivírico? *
12. ¿El paciente ha recibido alguna vacuna en las últimas 4 semanas? Indique cuáles *
13. ¿El paciente se ha mareado o desmayado alguna vez antes, durante o después de haberle puesto una inyección? *

CONSENTIMIENTO PARA VACUNAS

He revisado la(s) declaración(es) de información sobre la(s) vacuna(s) solicitada(s) en www.immunize.org o recibí una copia impresa para revisar. Entiendo los beneficios y riesgos de las vacunas solicitadas. Entiendo que se compartirá un registro de vacunas con la base de datos estatal, RICAIR dentro de 48 horas. Por la presente libero a “The Wellness Company” de toda responsabilidad asociada con la administración y los posibles efectos secundarios de la vacuna.

De acuerdo con RIGL 23-4.6-1, los estudiantes de 16 años o más pueden dar su consentimiento para recibir atención de rutina, de emergencia, médica o quirúrgica. Un padre menor de edad puede dar su consentimiento para el tratamiento de su hijo.
Se requiere la firma del padre/estudiante (mayor de 16 años) junto a cada vacuna solicitada: Vacunas requeridas
 Me gustaria recibir las siguientes vacunas requeridas. Marque todo lo que corresponda.
Hepatitis B (3 doses)
HPV - Gardasil (Human Papillomavirus - 2-3 doses)
MMR (Measles, Mumps & Rubella - 2 doses)
Meningitis A, C, W, Y (1-2 doses, required)
Polio (3-4 doses)
Tdap (Tetanus, Diphtheria, Pertussis)/Td
Varicella (2 doses)
Vacunas recomendadas:
 Me gustaria recibir las siguientes vacunas recomendadas. Marque todo lo que corresponda.
Hepatitis A (2 doses)
Serogroup B Meningococcal (2 doses recommended for college)
Flu Injectable
Flu Mist
COVID-19
La(s) vacuna(s) verificada(s) debe(n) ser administrada(s) al estudiante nombrado para quien estoy autorizado esta vacunación.  Yo entiendo que todas las dosis indicadas para cada vacuna son necesarias para tener una completa protección. La firma para recibir una vacuna proporciona el consentimiento para recibir todas las dosis necesarias de esa vacuna.

Consentimiento Para Vacunas--Debe firmar aqui para que usted/menor sea vacunada

• He revisado el aviso de practicas de privacidad *
• He revisado las Declaraciones de Informacion de Vacunas *
• Covid-19 Declaraciones de Informacion de Vacunas *
  • Consentimiento Para Vacunas--Debe firmar aqui para que usted/menor sea vacunada
  • Al firmar este formulario,doy permiso para que se administre vacunas a la persona escrito en este formulario de consentimiento y que sera ingresado en un Registro de Vacunacion de Nino y Adultos del estado de Rhode Island (RICAIR) para la coordinacion de atencion y para monitorear la cobertura de vacunacion en todo el estado. Para mas informacion sobre RICAIR, visite
  •  https://health.ri.gov/ricair    Ademas, acepto que la informacion es correcta.

Al escribir mi nombre a continuacion, entiendo y acepto que esta forma de firma electronica tiene la misma fuerza y efecto legal que una firma manual.

 +