Formulario de consentimiento para vacunas
Regréselo a la enfermera de la escuela

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Por favor escriba toda la información.

SEXO (asignado al nacer) *
(opcional) IDENTIDAD DE GÉNERO:
RAZA (seleccione): *
ETNICIDAD (seleccione): *

EVALUACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE PARA ELEGIBILIDAD DE LA VACUNA Debe completar esta sección

1. ¿Tiene alergias a medicamentos, alimentos, o a cualquier vacuna? *
 
2. ¿Ha tenido alguna vez reacciones graves a una vacuna? *
 
3. En los últimos tres meses, ¿Ha tomado medicamentos para tratar la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn o psoriasis? *
4. ¿Tiene el paciente, un hermano/a o padre/madre que alguna vez ha tenido convulsiones o problemas cerebrales? *
5. ¿Tiene cáncer, leucemia, HIV/SIDA o cualquier otra afección del sistema inmune? *
6. En el último año, ¿Recibió una transfusión de sangre, hemoderivados o inmunoglobulina (gamma)? *
7. En las últimas cuatro semanas, ¿Recibió alguna vacuna o tomó un medicamento antiviral? *
 
8. ¿Tiene un problema de salud a largo plazo con una enfermedad pulmonar, cardíaca, renal o metabólica (ej., diabetes), asma, un trastorno de la sangre, no tiene bazo, deficiencia de componentes del complemento, un implante coclear o una fuga de líquido cefalorraquídeo? *
9. ¿Está en terapia de aspirina a largo plazo? *
10. ¿Tiene un padre, hermano o hermana con un problema del sistema inmunológico? *
Le gustaria al paciente recibir la vacuna contra la influenza (gripe)? *
Le gustaria al paciente recibir la vacuna contra el COVID? *