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Datos Personales

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Historial Medico

Tipo de medico especialist y la condicion que trata:
Nombre - Tipo de especialista - Condicion
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Marque todas las condiciones que tiene o ha tenido:
 
Por favor entre los medicamentos que toma sin receta *
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Entre todos los medicamento recetados y la condicion por qual la toma:
 * 🛈
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Entre todas las alergias que tiene a medicamentos o alimentos * 🛈
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Entre todas las cirugias que ha tenido 🛈
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Explique cada hospitalizacion
 🛈
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Entre la historia medica de su familia imediata 🛈
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Historial Social

Marque todos que applican para usted: *
 

Historia de su Peso

Cuales programas ha tratado en el pasado?
 
Al firmar mi nombre a continuacion, certifico que he respondido con cuidao y sinceridad lo mejor que puedo *
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