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Calla Slimspa Medical Weight Loss Center Registracion de Pacientes Nuevos
Datos Personales
Fecha
*
+
Nombre
*
Apellido
*
Fecha de Nacimiento
*
+
Genero
*
Hombre
Mujer
Direccion de su casa
*
Segunda linea direccion
Ciudad
*
Estado
*
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Washington DC
Codigo Postal
*
Mejor numero de telefono para contactar
*
Numero de telefono alternativo
Email - direccion de correo electronico
*
Repetir direccion de correo electronico
*
Contacto de emergencia y numero de telefono
*
Empleado ( entre "Ningun" si no trabaja
*
Ocupacion (entre "Ninguno" si no corresponde
*
Como descubrio nuestro negocio?
*
Un amigo
Un familiar
Buscando en el internet
Otro
Como nos descubrio?
Nombre de la persona que le refirio
Nos da permiso de darle las gracias?
Si
No
Historial Medico
Tiene usted un medico primario?
*
Si
No
Nombre de su medico con su telefono
Usted se ve con algun medico especialista?
*
Si
No
Tipo de medico especialist y la condicion que trata:
Nombre - Tipo de especialista - Condicion
+
-
Marque todas las condiciones que tiene o ha tenido:
Alergias
Asma
Anorexia
Alcoholismo
Artritis
Ansiedad
Fibrilacion Cardiaca
Acidez
Bullimia
Cancer
Estrenimiento
Diabetes
Depresion
Adiccion
Glaucoma
Hipertension
Enfermedad del corazon
Colesterol alto
Problema de tiroides
Insomnia
Problemas del rinon
Otro
Otro
Usted toma algun medicamento sin receta? (ie: vitaminas, ibuprofen, aspirina, suplementos naturales, etc)
*
Si
No
Por favor entre los medicamentos que toma sin receta
*
+
-
Usted toma algun medicamento recetado?
*
Yes
No
Entre todos los medicamento recetados y la condicion por qual la toma:
*
🛈
+
-
Es usted alergico a algun medicamento o alimento?
*
Si
No
Entre todas las alergias que tiene a medicamentos o alimentos
*
🛈
+
-
Ha tenido alguna cirugia en el pasado?
*
Si
No
Entre todas las cirugias que ha tenido
🛈
+
-
Alguna vez ha sido hospitalizado?
*
Si
No
Explique cada hospitalizacion
🛈
+
-
Alguien en su familia inmediata tiene alguna de las siguientes condiciones: Diabetes, Cancer, Presion Alta, Colesterol Alto, Obesidad, Problema de la Tiroides, o qualquier otra enfermedad significante?
*
Si
No
Entre la historia medica de su familia imediata
🛈
+
-
Historial Social
Marque todos que applican para usted:
*
Fumar
Bebe Alcohol
Casado/a
Divorciado/a
Uso de cafeina
Viaja frequentemente
Usa drogas de recreo
Come fuera principalmente
Come en su casa principalmente
Tiene hijos
No tiene hijos
Otro
Otro
Historia de su Peso
Cuanto tiempo lleva intentando bajar de peso?
Cual ha sido lo maximo que ha pesado?
Cual es su mayor obstaculo en bajar o mantenter su peso?
*
Usted ha tratado otros programas para bajar de peso?
*
Si
No
Cuales programas ha tratado en el pasado?
Weight Watchers
Jenny Craig
Medifast
Transformations
Atkins
Nutrisystem
South Beach
HCG injections
Otro
Otro
Al firmar mi nombre a continuacion, certifico que he respondido con cuidao y sinceridad lo mejor que puedo
*
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