Personlige opplysninger

Fornavn *

Etternavn *

Stilling/rolle *

Organisasjon/Arbeidsgiver *

Adresse I *

Postnummer *

Sted *

PhD *

Ja

Nei

Mobiltelefon *

E-mail *

Bekreft e-mail *

Er deltakeradresse lik fakturaadresse? * 🛈

Ja

Nei

Fakturaadresse behøves kun når man ønsker tilsendt faktura, ikke ved betaling med kredittkort eller VIPPS

Firma / organisasjon *

Fornavn kontaktperson *

Etternavn kontaktperson *

Adresse I *

Postnummer *

Sted *

Land *

Konferanse

Jeg ønsker primært å delta på følgende scenario på SAFER (vennligst velg) *

Dersom det er fullt er mitt alternativ 2 (vennligst velg) *

Dersom mitt alternativ 1 og 2 er fullt er mitt alternativ 3 (vennligst velg) *

Pediaterdagene 2020

Deltakelse på Pediaterdagene 2020 alle dager (Pris kr. 4000.-)

Deltakelse onsdag og torsdag Pediaterdagene 2020 (Pris kr. 2200.-)

Deltakelse fredag Pediaterdagene 2020 (Pris kr. 2200.-)

Deltakeravgiften inkluderer lunsj torsdag og fredag samt 2 kaffepauser per dag

Sosialt

Sosiale arrangement

De sosiale arrangementene, Get Together på 15.1. og Festmiddag 16.1. er midlertidig utsolgt.
Men vi får til stadighet avbestillinger, så ring Kjell Olav Hauge på 932 41 621 dersom du ønsker å være med.

Hotellovernatting

Konferansehotellet er desverre fullbooket

Clarion Hotel Stavanger

Jeg ønsker å bestille enkeltrom for flg. dager:

Overnatting tirsdag 14.1. Clarion Hotel Stavanger enkeltrom inkl. frokost (Pris kr. 1245.-)

Overnatting onsdag 15.1. Clarion Hotel Stavanger enkeltrom inkl. frokost (Pris kr. 1245.-)

Overnatting torsdag 16.1. Clarion Hotel Stavanger enkeltrom inkl. frokost (Pris kr. 1245.-)

Se også hotellets hjemmeside

Comfort Hotel® Square

Jeg ønsker å bestille enkeltrom for flg. dager:

Overnatting onsdag 15.1. Comfort Hotel® Square enkeltrom inkl. frokost (Pris kr. 1095.-)

Overnatting torsdag 16.1. Comfort Hotel® Square enkeltrom inkl. frokost (Pris kr. 1095.-)

Se også hotellets hjemmeside

Ordre / referansenummer

Referansenr.

Ev. allergier

Ev. kommentarer

0/200 words