Lycéens et apprentis au cinéma - Formulaire de demande d'intervention en classe

Dans le cadre du dispositif Lycéens et apprentis au cinéma, vous avez la possibilité de demander des interventions en classe qui permettent de venir en complément des projections grâce à des rencontres et échanges avec des professionnels du cinéma.

– Une seule intervention de 2h par classe ou groupe d’élèves dans la limite des disponibilités

– Un seul atelier de 2 x 2h par classe ou groupe d’élèves dans la limite des disponibilités
– Intervention thématique, rencontre professionnelle avant ou aprés la projection
– Demande uniquement via ce formulaire

– Les classes ayant déjà bénéficié d'une intervention en classe cette année et qui en souhaiteraient une seconde seront mises sur liste d'attente

Établissement et enseignant responsable

Nom de l'établissement *

Adresse de l'établissement *

Nom de l'enseignant qui demande l'intervention *

Prénom de l'enseignant qui demande l'intervention *

Adresse email de l'enseignant qui demande l'intervention (cette adresse sera utilisée pour vous mettre en lien avec l'intervenant) *

Numéro de téléphone portable (ce numéro sera utilisé pour vous mettre en lien avec l'intervenant) *

Films sélectionnés cette année *

Niveau et nom de la classe concernée *

Effectif de la classe *

Votre intervention

Afin de faciliter l'organisation de votre intervention, nous vous conseillons de choisir plusieurs options de dates et d'horaires possibles.

Merci de fournir le plus d'informations et de critères possibles afin de nous permettre d'orienter les propositions que nous vous ferons.

Si vous souhaitez demander l'organisation de plusieurs interventions, merci de remplir un seul formulaire pour chaque classe.

Intervention demandée (à sélectionner dans le menu déroulant) *

Pourquoi cette intervention ? Merci d'expliquer en quelques mots votre choix et l’intérêt pour vous de cette intervention *

Créneau possible n°1 * +

Horaire n°1 : de ...h à ...h *

OU

Créneau possible n°2 * +

Horaire n°2 : de ...h à ...h *

OU

Créneau possible n°3 * +

Horaire n°3 : de ...h à ...h *

Si l'intervention demandée précédemment n'était pas disponible, souhaiteriez-vous une autre intervention? *

Si oui, laquelle? (à sélectionner dans le menu déroulant) *

Pourquoi cette intervention ? Merci d'expliquer en quelques mots votre choix et l’intérêt pour vous de cette intervention

Demandes ou remarques particulières

Avez-vous l'accord de votre directeur / chef d'établissement / coordinateur pour cette intervention? *

oui

non