Formulaire de demande de réservation de séance scolaire : de la maternelle au lycée

Nom de l'établissement *

Adresse établissement *

Code postal *

NOM de l'enseignant responsable *

Prénom *

Adresse email de l'enseignant responsable (cette adresse sera utilisée pour l'envoi des mails de confirmation des séances) *

Numéro de téléphone portable (qui sera communiqué au cinéma et auquel vous serez joignable le jour des séances) *

Nombre de classes concernées par les séances (minimum 2 classes) *

Niveau(x) de classe concerné(s) par les séances *

Nombre d'élèves concernés par les séances *

Votre parcours de séances sur l'année scolaire 2023-2024. *

1 film

2 films

3 films

Merci de renseigner deux choix de jours pour l'organisation des séances

Choix de jour 1 *

Choix de jour 2 *

Tarif unique : 4€ par élève
Gratuité pour les accompagnateurs.

Le paiement via Pass Culture Collectif (Adage) est accepté (de la 6e à la Terminale).

Les séances pourront également être réglées directement sur place dans le cinéma par Carte Bancaire ou chèque (le cinéma vous fournira une facture).

Si ce n'est pas possible, le cinéma enverra à votre établissement une facture à l'issue de la séance.

Mode de paiement *

Vos séances sur l'année 2023-2024

Les séances scolaires à la carte ont lieu à 9h30 (sauf demande spécifique de votre part et si disponibilité de la salle), pour un minimum de 2 classes.

CHOIX FILM 1

Choix du film *

Merci de renseigner deux mois de préférence pour l'organisation de la séance.

Choix de mois 1 *

Choix de mois 2 *

CHOIX FILM 2 (non obligatoire)

Choix du film

Merci de renseigner deux mois de préférence pour l'organisation de la séance.

Choix de mois 1

Choix de mois 2

CHOIX FILM 3 (non obligatoire)

Choix du film

Merci de renseigner deux mois de préférence pour l'organisation de la séance.

Choix de mois 1

Choix de mois 2

Commentaires :

Vous avez lu et vous acceptez la charte d'engagement de Scolaires à la carte (à télécharger ci-dessous) *

oui

Charte d'engagement Scolaires à la carte

En application du nouveau Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) dans l’Union Européenne, qui a pris effet le 25 mai 2018, l'association CIP met à jour sa politique de confidentialité. Lorsque vous vous inscrivez aux dispositifs Collège au Cinéma, Lycéens et Apprentis au Cinéma ou à Scolaires à la carte, vous acceptez de recevoir des mails de la part des Cinémas Indépendants Parisiens. Vos données seront conservées et ne seront pas vendues à un tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, d’effacement, d’opposition, à la portabilité et à la limitation de vos données personnelles en écrivant à l’adresse : contact@cip-paris.fr Vos coordonnées téléphoniques seront transmises à vos salles de cinéma partenaires afin d’être utilisées uniquement en cas d’urgence.

Vous acceptez le règlement RGPD *

oui

PS	MS	GS	CP
CE1	CE2	CM1	CM2
6e	5e	4e	3e
2de	1re	Tle	Supérieur