OFICINA DE DERECHOS HUMANOS DEL CONDADO DE PINELLAS
CUESTIONARIO DE CONSUMO DE VIVIENDA

Llene el siguiente documento con los detalles de las alegadas prácticas discriminatorias: incluyendo las fechas de la discriminación, los nombres completos de las personas involucradas y copias de cualquier documentación pertinente. (El * indica los casilleros obligatorios)

Para que esta oficina tramite su queja, ésta debe basarse en una clase protegida: raza, color, religión, sexo, nacionalidad, discapacidad, situación familiar, orientación sexual o represalias. Si alega discriminación en materia de vivienda por cualquier otro motivo, su queja puede ser devuelta a esta oficina como no jurisdiccional en cumplimiento de las leyes y estatutos federales relativos a la discriminación en materia de vivienda.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar este documento, comuníquese con nuestra oficina al (727) 464-4880.

Nota: Este formulario está sujeto a la Ley de Privacidad de 1974.
Jeffery Lorick, Coordinador de Vivienda Justa

Información personal

 +

Suministrar la siguiente información es voluntario, a menos que considere que ha sido objeto de discriminación por alguno de estos factores:
Indique el nombre de una persona con la que podamos comunicarnos en caso de que no podamos contactarle.

Indique todas las demás personas de la unidad familiar que pueden ser discriminadas:
 NombreFecha de nacimientoRelación
1.
2.
3.
4.

Si presenta una alegación de situación familiar, indique los nombres y fechas de nacimiento de todos los hijos menores de 18 años:
 Nombre del menorFecha de nacimiento
1.
2.
3.
4.

Su dirección de correo electrónico es necesaria para enviar este formulario. Las direcciones de correo electrónico son registros públicos según la ley de Florida y no están exentas de los requisitos de los registros públicos. Si no desea que su dirección de correo electrónico se divulgue en virtud de una solicitud de registros públicos, no envíe correos electrónicos a esta entidad. En ese caso, comuníquese con esta oficina por teléfono (727-464-4880) o por escrito, a través del Servicio Postal de los Estados Unidos a esta dirección:



Pinellas County Office of Human Rights
400 S. Fort Harrison Ave, 5th Floor
 Clearwater, FL 33756
 
En relación con los proyectos CDBG-MIT, las personas que aleguen una posible violación de las leyes de vivienda justa pueden presentar una queja al DEO por correo electrónico CMS@deo.myflorida.com.